É possível uma relação médico-doente no actual SNS?
A Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa foi representada nesta conferência por Nuno Ferreira que referiu o porquê da inclusão deste tema no ciclo de conferências: conscientes dos condicionalismos existentes no SNS, nomeadamente os de ordem económica, e das pressões que em virtude dos mesmos os médicos sofrem, os organizadores destas palestras Associação de Estudantes e Departamento de Deontologia, Bioética e
Direito Médico da FCM) consideraram «fundamental proporcionar uma reflexão sobre o tipo de relação médico-doente que é possível existir neste momento». A Esperança Pina, director do Departamento de Deontologia, Bioética e Direito Médico, coube a apresentação do palestrante, o que fez definindo a presença de Daniel Serrão na Faculdade de Ciências Médicas como «uma honra muito especial», demonstrando uma admiração,
sem dúvida mútua, que, como referiu, remonta a 1969. Daniel Serrão é presidente do Conselho Nacional de Ética da Ordem dos Médicos, professor catedrático jubilado de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, membro da Academia das Ciências (Portugal), da Academia Europeia das Ciências e das Artes (Salzburg) e da Academia Pontifícia para a Vida (Santa Sé) e professor de Bioética e Ética Médica, no Curso de Mestrado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Enquadramento histórico
Para chegar ao epílogo referido na abertura, em que a relação médico-doente no Serviço Nacional de Saúde SNS) é difícil, mas nunca impossível, Daniel Serrão iniciou a conferência efectuando uma cuidadosa análise da estrutura e modo de funcionamento do SNS e o respectivo enquadramento histórico, nomeadamente nas vertentes de cuidados primários de ambulatório e de atendimento hospitalar.
Esta explicação preliminar, de fundamental relevância para uma geração que nasceu e cresceu já com o SNS instalado, caso da maior parte da assistência que se encontrava no auditório, percorreu os momentos mais importantes da evolução dos serviços, das caixas de previdência aos actuais centros de saúde, referindo as alterações que se verificaram nos contornos da relação médico-doente e sublinhando pontualmente os constrangimentos que se foram gerando para o desenvolvimento dessa mesma relação.
Constrangimentos esses que perduram na actualidade no nosso SNS, como se pode inferir das palavras de Daniel Serrão: «chamou-se, na altura, a esta forma de exercer medicina, “caixificação”. E ainda hoje, quando a prática médica é enredada por um processo burocrático e administrativo que limita a liberdade do médico e a sua autonomia técnica e científica, vejo ser usada esta expressão: estão a “caixificar” o trabalho médico». Conforme explicou o orador, com a Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, o SNS absorveu a estrutura «complexa, burocratizada e ineficiente» que o antecedeu, «agravando a situação por conceder o acesso geral, ou seja, aberto a todo e qualquer cidadão, independentemente da sua situação económica e da sua contribuição financeira para a sustentação dos serviços».
Conclui-se que os alicerces financeiros do sistema foram, portanto, desaparecendo, sendo que «o Ministério tem um orçamento que cresce todos os anos (...) e nunca chega para cobrir as despesas», orçamento esse cuja boa aplicação é, naturalmente, discutível: «o presidente do Conselho de Administração de um Hospital SA, em início de funções e mesmo que nunca tenha trabalhado na área da saúde, recebe um ordenado muito elevado; um médico, Director de Serviço, com trinta ou mais anos de profissão como especialista, reconhecido pelos seus pares no país e no estrangeiro como de elevada competência, recebe bastante menos de metade. Ora, não há qualquer comparação entre a qualidade ética e a responsabilidade técnica das decisões de um e de outro porque a vida humana não tem preço e tem um valor infinito».
Paixão pela medicina, burn out e burocracia
Baseando a sua apresentação num conhecimento feito de experiência, pois Daniel Serrão, no âmbito da sua presidência do Conselho de Reflexão sobre a Saúde, participou activamente a elaboração de uma proposta de reforma estrutural da saúde, durante a preparação da qual visitou centros de saúde dos mais diversos pontos do pais, o orador referiu ter encontrado «de tudo»: instalações sem o mínimo de condições, outros muito bem equipados, «médicos apaixonados pelo seu trabalho, dedicados e cumpridores, resolvendo com sabedoria a questão das marcações de consultas segundo os ritmos de trabalho dos doentes da sua lista, disponíveis para a visita domiciliária e o acolhimento da família (...). Também encontrei médicos burocratas. Cumpridores zelosos de quantos regulamentos, circulares, ordens de serviço, portarias e despachos, os Ministros da Saúde têm produzido ao longo destes anos, esquecem muitas vezes que o doente é uma pessoa que sofre, não é um utente abstracto contabilizado nas estatísticas de produtividade, para gáudio dos dirigentes de secretária.
Encontrei ainda médicos e principalmente médicas em estado de fadiga extrema (burned out) porque não há médicos suficientes para atender os utentes inscritos no CS mas sem vaga nas saturadas listas de cada médico, porque têm de fazer horas extraordinárias para tenderem doentes que não conhecem – o que é a negação da teoria da Clínica Geral e Familiar – nem vão acompanhar depois, porque se sentem frustrados com as naturais queixas dos doentes com os quais não conseguem estabelecer uma relação de confiança mútua, de respeito e até de amizade, que são os pilares fundamentais da Clínica Geral e Familiar»...
Toda esta conjuntura cria entraves ao desenvolvimento de uma boa relação médico-doente pois como foi realçado, «a medicina não é uma actividade humana burocratizável» e «o modelo dos Centros de Saúde, como estruturas administrativas, com chefias técnicas e burocráticas e médicos assalariados à hora, é o pior modelo para que, entre a pessoa doente e o médico que a atende, haja uma relação médico-doente com a dignidade ética e a qualidade científica e técnica que este encontro clínico deve ter», uma situação que é agudizada pela falta de condições de muitas instalações e por uma pressão crescente para que os médicos efectuem as consultas em menos tempo, pois «o Clínico Geral não pode exercer a sua actividade como Médico de Família a partir de encontros fortuitos e rápidos, em lugares desconfortáveis e, muitas vezes, sem privacidade, recebendo pessoas que esperam duas ou mais horas e vão ser despachadas em dez minutos».
Recriar a figura do médico assistente confiável e prestigiado
Considerando que «mais do que em qualquer outra especialidade, o Clínico Geral como o Internista, têm de assumir-se como médicos assistentes», Daniel Serrão fez a apologia de um SNS em que o médico assistente se refira ao doente como sendo «o meu doente» e em que, em contrapartida, os doentes se lhe refiram como sendo «o meu médico». «A figura do médico assistente tem de ser reabilitada e, na vida moderna, apressada e complexa, mas onde nem tudo é mau, há condições para recriar esta figura do médico assistente confiável e prestigiado».
As condições propícias a que se referiu o orador prendem-se, nomeadamente, com a possibilidade de recurso «às modernas tecnologias de informação em rede» que, em seu entender, deverão ter um papel fulcral logo desde a formação pré-graduada. «O uso intensivo de tecnologias de informação permite preparar um médico com real capacidade para aprender ao longo de toda a sua vida profissional. (...)
O Clínico Geral, como Médico Assistente, deve ser preparado na Faculdade e no Internato para exercer o raciocínio clínico a partir da informação que obtém do doente (...) e de toda a informação que vai buscar, não à sua memória ou aos livros, mas a programas informáticos de grande nível científico, preparados pelos melhores especialistas nos países tecnicamente mais desenvolvidos e onde se pratica uma medicina já integrada no que foi designado, pelos peritos da Andersen Consulting, já em 1996, como o “Infocosmos da Saúde”. Num país com as dimensões do nosso, como referiu Daniel Serrão, é possível colocar em rede todos os especialistas em Medicina Geral e Familiar, criando assim uma «intranet profissional» ligada à intranet pedagógica das Faculdades de Medicina, e dotá-los da informação mais actualizada e cientificamente mais correcta, dando assim lugar à «forma moderna de uma relação médico-doente pessoal, humanizada e respeitadora da autonomia do doente, como pessoa livre e sujeito de todos os direitos humanos; respeitadora igualmente da autonomia do médico, da sua competência específica e da sua vontade de fazer, pelo “seu” doente, o que de melhor possa ser feito para o tratar, para o curar quando possível e para o consolar, sempre», tudo isto através de um «encontro clínico com apoio informático, no qual a pessoa doente está sempre presente e é associada, desde o início, ao processo de diagnóstico».
Relações autênticas – uma proposta de solução
Considerando essencial que, nomeadamente, no atendimento no ambulatório do Serviço Nacional de Saúde, médico-pessoa doente», Daniel Serrão defende que isso nunca acontecerá enquanto se continuar a apostar em melhorias avulsas em vez de se «refundar o Serviço Nacional de Saúde». Mas «como pode ser refundada esta pesadíssima máquina?» A resposta foi apresentada de forma clara e dividida em quatro metas/etapas – uma proposta apresentada pelo Conselho de Reflexão para a Saúde em 1998 - que requerem «decisões rápidas e corajosas»:
- Total informatização do SNS, com redução drástica de toda a burocracia e eliminação de todos os registos em papel (a decisão imediata necessária é a de abrir um concurso internacional para preparar o caderno de encargos para o futuro concurso, igualmente internacional, de informatização global do Serviço incluindo o processo clínico e de enfermagem); - Alteração dos métodos e programas das Faculdades de Medicina de forma a prepararem, em cinco anos, um médico capacitado para exercer Clínica Geral em estruturas informatizadas (a decisão caberá às faculdades públicas «e nenhuma faculdade privada será autorizada se não adoptar esta forma de ensino/ aprendizagem por tecnologias de informação»);
- «O Colégio da Especialidade de Medicina Geral e Familiar toma a seu cargo construir os conteúdos da intranet de Clínica Geral e mantê-los actualizados» (a decisão necessária passa por adoptar e adaptar para o nosso país, «um dos campos de conteúdos já existentes, por exemplo o finlandês, especificamente para Clínica Geral»); - «O Clínico Geral – Médico de Família tem liberdade de estabelecimento do seu consultório, isolado ou em grupos, assume a responsabilidade por uma lista de 2.000 pessoas que têm o direito de acesso em condições sujeitas a contrato individual, público e transparente com garantias mútuas, podendo incluir o atendimento 24 horas sobre 24 horas, contrato outorgado ao nível autárquico com os profissionais » («o Estado disponibiliza para aluguer, pelos médicos, os espaços que ficarem livres nos Centros de Saúde depois de criar neles actividades da moderna saúde pública, com médicos e enfermeiros especializados, com actividades de prevenção primária e secundária e de educação para a saúde, de carácter interventivo, nas Escolas e na Comunidade»).
Tornar estas quatro metas uma prioridade «exige coragem política e muita competência», mas sem que isso aconteça, segundo Daniel Serrão, sem que se refunda o Serviço Nacional de Saúde, especificamente na sua vertente de ambulatório, «reforçando-o, desconcentrando-o, libertando-o de um espartilho burocrático pouco mais que inútil e entregando-o à iniciativa e responsabilidade dos médicos, nada do que se fizer na vertente hospitalar terá sucesso».
Em conclusão...
Referindo a enorme relevância que um simples toque no ombro de um doente pode ter num encontro clínico, Daniel Serrão concluiu: «o médico não pode ser uma pessoa medíocre com dificuldade de comunicação com a pessoa doente, incapaz de estabelecer com ela uma relação de empatia profunda que deve brotar, naturalmente, da sua personalidade e do seu carácter. Para merecer e receber a confiança da pessoa doente no quadro de uma relação que deve ser de amizade, não basta ao médico ser tecnicamente competente, com tem de ser. Ao lado da competência científica e profissional e ao serviço dela, devem estar virtudes humanas como a simpatia, a honestidade, a disponibilidade, a prudência e a coragem nas decisões, o desinteresse de valores materiais, o optimismo moderado e a compaixão.
Uma compaixão afectuosa, delicada, respeitadora dos valores espirituais da pessoa doente que a ele se entregou. Só um médico perfeito e virtuoso é garante de uma relação médico-pessoa doente que seja uma relação perfeita e virtuosa».
Perante o enquadramento - histórico e ético - efectuado o único corolário possível desta conferência é de facto que, numa organização complexa e plural, como é o SNS, onde tudo pode acontecer - «o bom, o muito bom, o mau e o muito mau» - e onde se praticam, diariamente, milhões de encontros terapêuticos, condicionados por questões logísticas e formais, como o espaço físico, a organização, etc., «é difícil, mas não é, nunca, impossível» estabelecer uma boa relação médico-doente.
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Relação médico-doente na prática hospitalar
A intervenção de Daniel Serrão nesta conferência foi baseada no contexto de ambulatório, algo completamente intencional, como explicou à assistência: «o Hospital é outro universo, fortemente marcado pela alta tecnologia na terapêutica médica e cirúrgica.» Num ambiente em que o doente é visto por vários médicos e outros técnicos de saúde até à confirmação do diagnóstico, «não pode falar-se de relação médico-doente, mas de múltiplos encontros nalguns dos quais o médico nem sequer vê o doente e apenas trabalha sobre imagens, tecidos ou órgãos, resultados analíticos, culturas de agentes patogénicos, etc.» Mas a solução
ideal para que durante o internamento hospitalar subsista uma boa relação médico-pessoa doente, é fácil, conforme
explicou o orador: se o sistema for devidamente informatizado, o médico de família que examinou o doente e decidiu promover o seu internamento no hospital, deverá enviar por via informática o essencial da história clínica e justificação do internamento e deverá ser informado, da mesma forma, de toda a evolução do “seu” doente. «No caso da medicina hospitalar, o importante é que o doente estabeleça uma relação personalizada com a instituição, tendo gosto em dizer: fui tratado nos HUC ou em Santa Maria».
Dezembro 2004
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